ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра факультетской терапии

                                                   УТВЕРЖДАЮ
Зав. кафедрой ________Г.Х. Мирсаева
31 августа 2016г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ 
по самостоятельной внеаудиторной работе 
па тему  «Методы реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда» 

Дисциплина «Факультетская терапии»
Специальность   31.05.01 Лечебное дело 
Курс  4
Семестр VII

Уфа 
2016

Тема:   Методы реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда
на основании рабочей программы  учебной дисциплины «Факультетская терапия» утвержденной 31 августа 2016г.

Рецензенты:
1. Зав. кафедрой госпитальной терапии №1, д.м.н., профессор Э.Г. Муталова
2. Зав. кафедрой поликлинической терапии с курсом ИДПО, д.м.н., профессор  Л.В. Волевач

Автор: доцент Максютова Л.Ф.

Утверждено на заседании №  2  кафедры факультетской терапии
от 31 августа 2016г. 

Тема: Методы реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда 
Цель изучения темы: овладение практическими знаниями, умениями и навыками методов реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда. 
Задачи: 
•	ознакомление с теоретическим материалом по теме занятия по основной и дополнительной литературе;
•	изучение показаний и противопоказаний к разным методам реабилитации при различных формах ИБС;
•	интерпретация результатов инструментальных методов исследований при ИБС;
•	определение прогноза для данного больного при использовании терапевтических (медикаментозных), хирургических и эндоваскулярных методов коррекции и различных методов реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда;
•	принципы дальнейшего терапевтического ведения больных ИБС, перенесших ИМ; 
•	овладение практическими умениями и навыками, способствующими  формированию профессиональных компетенций ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11.

Обучающийся должен знать: 
1.	До изучения темы (базисные знания):
Дисциплины	Содержание знаний	
Анатомия	Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы. Строение сердечной и сосудистой стенки.	
Биохимия	Обмен и нормы липидов в норме и при атеросклерозе. 	
Патанатомия	Патоморфологические проявления атеросклероза и атеротромбоза сосудов сердца. 	
Патофизиология	Особенности кровоснабжения миокарда при ИБС, значение коллатерального кровотока в миокарде, факторы риска ИБС.	
Пропедевтика
внутренних
болезней	Методы физикального, лабораторного и инструментального обследования больных ИБС. 	
Фармакология	Фармакологическое действие основных классов антиангинальных, антиагрегантных, гиполипидемических, антиишемических, антиаритмических и других препаратов, применяемых у лиц, перенесших ИМ. 	

2.	После изучения темы:
•	Определение составляющих реабилитационного комплекса после ИМ 
•	Определение комплекса мероприятий на стационарном этапе для пациентов, перенесших ИМ
•	Определение комплекса мероприятий на амбулаторном этапе для пациентов, перенесших ИМ 
•	Основные принципы проведения физической реабилитации 
•	Основные принципы проведения психологической реабилитации 
•	Основные принципы проведения социальной реабилитации
•	Принципы лекарственной терапии, в том числе для вторичной профилактики ИМ 
•	Сроки нетрудоспособности. 

Обучающийся должен уметь: 

•	Собрать анамнез, провести опрос пациента или его родственников,  провести физикальное обследование пациента (осмотр, пальпация, аускультация), провести первичное обследование органов и систем.  	
•	Поставить предварительный диагноз и  наметить объем дополнительных исследований  для уточнения диагноза и получения достоверного результата.	
•	Интерпретировать результаты инструментальных методов исследования больных ИБС. 	
•	Сформулировать клинический диагноз. 	
•	Обосновать клинический диагноз по данным  анамнеза, физикального и лабораторно-инструментального исследований.	
•	Составить алгоритм дифференциальной диагностики.  	
•	Разработать план стационарной реабилитации больных, перенесших ИМ, в том числе физических и терапевтических  действий с учетом клинических особенностей болезни и ее осложнений. 
•	Сформулировать показания к избранному методу лечения и реабилитации,  определить путь введения, режим и дозу лекарственных препаратов, оценить эффективность и безопасность проводимого лечения и этапов реабилитации больных ИМ.	
•	Разработать план реабилитации больных, перенесших ИМ, на санаторном и поликлинических этапах 	
•	Использовать в лечебной деятельности  методы  первичной и вторичной профилактики ИМ. 	

Обучающийся должен владеть: 
•	Методами общеклинического обследования больных сердечно-сосудистой патологией (ПК-5)	
•	Интерпретацией результатов лабораторных и инструментальных методов исследования больных ИБС (ПК-5).	
•	Алгоритмом развернутого клинического диагноза ИБС, ИМ (ПК-6).	
•	Основными врачебными  лечебными и реабилитационными мероприятиями при ИБС у больных, перенесших ИМ (ПК-8, ПК-10, ПК-11)	

Задания для самостоятельной внеаудиторной работы обучающихся по указанной теме:
1) Ознакомиться с теоретическим материалом по теме занятия с использованием конспектов лекций, рекомендуемой основной и дополнительной учебной литературой.
2) Ответить на вопросы для самоконтроля:
1.	Этиология и патогенез развития ИБС, ИМ.
2.	Факторы риска развития ИБС, ИМ. 
3.	Назвать и охарактеризовать методы реабилитации больных, перенесших ИМ: медикаментозные, физические, психологические, социальные.
4.	Написать методы стационарной реабилитации больных ИМ (этапы расширения двигательной активности больных).
5.	Написать основные принципы проведения физической реабилитации на амбулаторном этапе.
6.	Написать основные принципы проведения психологической реабилитации на амбулаторном этапе.
7.	Написать основные принципы проведения социальной реабилитации на амбулаторном этапе.
8.	Определить сроки нетрудоспособности больных. 

3) Проверить свои знания с использованием тестового контроля:
1. КАКОЙ ИЗ МЕТОДОВ АДПТАЦИИ НАИБОЛЕЕ ВАЖЕН В ПЕРВЫЕ ДНИ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА
1)	психологическая
2)	физическая
3)	лекарственная
4)	физиотерапия
5)	лечебная гимнастика
Эталон ответа: 3)

2. КАКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ В ПЕРИОД РЕАБИЛИТАЦИИ, ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА
1)	ингибиторы АПФ
2)	диуретики
3)	блокаторы кальциевых каналов
4)	антиагреганты
5)	нитраты
Эталон ответа: 4)
                  3. КАКИЕ ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ В РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ПЕРИОД, ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА
1)	дозированные 
2)	умеренные
3)	усиленные
4)	физическая нагрузка противопоказана
5)	не имеет значения
Эталон ответа: 1)

4. НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЕМЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ ПРИЕМЕ АНТИАГРЕГАНТОВ В РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
1)	судороги
2)	желудочно- кишечные кровотечения
3)	головные боли
4)	тошнота
5)	полиурия
Эталон ответа: 2)

           5. В РАЦИОН БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ДОЛЖНЫ ВХОДИТЬ ПРОДУКТЫ, СОДЕРЖАЩИЕ
1)	холестерин
2)	ЛПНП
3)	ЛПВП
4)	ЛПОНП
5)	глюкозу
Эталон ответа: 3)

4) Решение ситуационных задач.
Образец типовой ситуационной задачи.
Больной Д., 45 лет обратился в поликлинику с жалобами на интенсивные боли в эпигастральной области, тошноту, резкую слабость; накануне однократно была рвота съеденной пищей.
В анамнезе: язвенная болезнь желудка. Боли в эпигастрии появились через 10 часов после выполнения физической работы. Нарушений диеты отмечено не было. 
При объективном исследовании: состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы бледные. Периферических отеков нет. ЧД-18 в 1 минуту. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД 100/60 мм рт.ст., ЧСС=94 в минуту. Живот мягкий, при пальпации болезнен в эпигастрии, симптомов раздражения брюшины не обнаружено.  Печень - у края реберной дуги.
Сделан общий анализ крови:
Эритроциты	- 4,0 . 10 12/л
Гемоглобин	- 128 г/л
Лейкоциты		- 9,8 . 10 9 /л
СОЭ			-15 мм/час
Был выставлен предварительный диагноз: обострение язвенной болезни желудка. Назначено противоязвенное лечение и больной направлен на фиброгастроскопию (ФГС). На следующий день во время проведения ФГС больной потерял сознание.
Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные, холодные, цианотичные. Тоны сердца глухие, ритмичные. АД-60/30 мм рт.ст. Пульс 100 в минуту. Живот мягкий.
На электрокардиограмме: подъем сегмента SТ на 3 мм, Т-отрицательный в отведениях II,III,AVF, увеличение высоты зубца R в отведениях V1 и V2, снижение сегмента ST в отведениях V1 – V3 , высокие остроконечные зубцы Т в V1 - V3.
Биохимический анализ крови: 
Лактатдегидрогеназа		 -460 ед/л
Креатинфосфокиназа		- 890 ед/л
Аспартатаминотрансфераза		- 90 ед/л
Вопросы к задаче:
1.Чем обусловлено резкое ухудшение состояния больного во время проведения ФГС?
2.Ваша интерпретация электрокардиограммы
3.Ваша интерпретация лабораторных показателей
4.Сформулируйте диагноз
5.Каковы принципы лечения данного состояния?
6. Определите методы реабилитации больного.
Ответы на вопросы.
1.Ошибочная постановка диагноза привела к развитию кардиогенного шока, как осложнения инфаркта миокарда.
2.На ЭКГ-признаки острого мелкоочагового инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка.
3.Показатели кардиоселективных ферментов крови соответствуют первым суткам развития острого инфаркта миокарда.
4.ИБС: острый мелкоочаговый инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка, абдоминальная форма. Осл.:Кардиогенный шок  II степени.
5.Негликозидные кардиотоники (допамин), плазмозаменители, оксигенотерапия, при необходимости - наркотические аналгетики; антикоагулянты, антагреганты, симптоматическая терапия.
6. Реабилитация после инфаркта миокарда состоит в выполнении комплекса мероприятий:
1. Соблюдение специфической диеты.
2. Лекарственная реабилитация после инфаркта миокарда (антиангинальные препараты, антиагреганты, коррекция уровня липидов и сахара в крови, предупреждение возможных осложнений).
3. Физиотерапевтические методы реабилитации.
4. Обязательная регулярная лечебная гимнастика.
5. Дозированные физические нагрузки.
6. Психологическая и социальная реабилитация после инфаркта миокарда.
Составляющие реабилитационного комплекса:
1) физическая: восстановление до максимально возможного уровня функции сердечно-сосудистой системы и восстановление физической работоспособности больных. Необходимо достижение адекватной реакции на физическую нагрузку. Как правило, это происходит не ранее 2-6 недель регулярных физических тренировок, когда развивается коллатеральное кровообращение;
2) психологическая: у больных, перенесших инфаркт миокарда, нередко развивается страх перед повторным инфарктом, поэтому необходима психологическая адаптация больных. Иногда требуется назначение лекарственных средств;
3) социальная реабилитация после инфаркта миокарда: больной после перенесенного инфаркта миокарда считается нетрудоспособным 4 месяца, затем его направляют на КЭК. Как правило, около 50% больных к этому времени возвращается к работе, т.е. трудоспособность практически полностью восстанавливается. При наличии осложнений временно (на 6-12 мес.) устанавливается группа инвалидности, обычно II.
Формы контроля освоения заданий по самостоятельной внеаудиторной работе по данной теме:
•	 Демонстрация преподавателю приобретенных самостоятельно практических умений и навыков, результатов интерпретации данных лабораторных исследований, результатов курации тематических больных, формулировку клинического диагноза, составление плана обследования и лечения курируемого больного.
•	Решение тестовых заданий и ситуационных задач. 
Рекомендуемая литература 
 
№	Дисциплина   в соответствии с учебным планом	Основная/дополнительная литература в рабочей программе, автор, название, место издания, издательство, год издания учебной и учебно-методической литературы. Коэффициент по дисциплине	Для печатных изданий количество экземпляров, для электронных – количество доступов	Число обучающихся, одновременно изучающих дисциплину в семестр
	Приведенный коэффициент обеспеченности (КО) (на текущий семестр)	
Б.1Б34	Факультетская терапия (ФГОС ВО), 7-8 с	Основная литература				
		Маколкин, В. И. Внутренние болезни [Электронный ресурс] / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, В. А. Сулимов. - 6-е изд., испр. и доп. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015.  -on-line. - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970433355.html	1200 доступов

	100	1	
		Маколкин, Владимир Иванович. Внутренние болезни : учебник, рек. М-вом образ. и науки РФ / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, В. А. Сулимов. - 6-е изд., перераб. и доп. - М. : Гэотар Медиа, 2013. - 764 с.	64			
		Внутренние болезни [Электронный ресурс]: в 2-х т. / ред.: В. С. Моисеев, А. И. Мартынов, Н. А. Мухин. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - Т.1.-on-line. - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970425794.html	1200 доступов	100	1	
		Внутренние болезни: учебник с компакт-диском : в 2 т. / под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова. - М. : Гэотар Медиа, 2011 - . - Компакт-диск во 2 томе. Т. 1. - 2-е изд., испр. и доп. -  649 с.	208

			
		Внутренние болезни : учебник с компакт-диском : в 2 т.  / под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова. - М. : Гэотар Медиа, 2010 - . - Компакт-диск во 2 томе. Т. 1. - 2-е изд., испр. и доп. - 2010. - 649 с. 	99
			
		Внутренние болезни [Электронный ресурс]: в 2-х т. / ред.: В. С. Моисеев, А. И. Мартынов, Н. А. Мухин. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - Т.2.-on-line. - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970425800.html	1200 доступов	100	1	
		Внутренние болезни: учебник с компакт-диском : в 2 т. / под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова. - М. : Гэотар Медиа, 2012 - . Т. 2. - 2-е изд., испр. и доп. - 581 с. + 1 эл. опт. диск (CD-ROM). 	253

			
		Внутренние болезни : учебник с компакт-диском : в 2 т. / под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова. - М. : Гэотар Медиа, 2010 - . Т. 2. - 2-е изд., испр. и доп. – 581 с.	101
			
		Дополнительная литература				
		Внутренние болезни. Тесты и ситуационные задачи [Электронный ресурс] : учеб. пособие / В. И. Маколкин [и др.]. - Электрон. текстовые дан. - М. : Гэотар Медиа, 2012.  -on-line. - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970423912.html	1200 доступов
	100	1	
		Внутренние болезни: руководство к практическим занятиям по факультетской терапии [Электронный ресурс] : учеб. пособие для студентов обучающихся по спец. 060101.65 "Лечебное дело" / В. И. Подзолков, А. А. Абрамова, О. Л. Белая [и др.] ; под ред. В. И. Подзолкова. - Электрон. текстовые дан. - М. : Гэотар Медиа, 2010. -on-line. - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970411544.html	1200 доступов
	100	1	
		Руководство по кардиологии [Электронный ресурс] : учебное пособие в 3 т. / под ред. Г.И. Сторожакова, А.А. Горбаченкова. - Электрон. текстовые дан. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. 3.  -on-line. - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970409657.html	1200 доступов

	100	1	
		Дворецкий, Л. И.  Междисциплинарные клинические задачи [Электронный ресурс] : сборник / Л. И. Дворецкий. - Электрон. текстовые дан. - М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2012. -on-line. - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/06-COS-2330.html	1200 доступов	100	1	
		Люсов, В. А. ЭКГ при инфаркте миокарда [Электроный ресурс] : атлас + ЭКГ линейка / В. А. Люсов. - Электрон. текстовые дан. -  М. : Гэотар Медиа, 2009.-on-line. - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970412640.html	1200 доступов	100	1	

        Автор  методической разработки   _________Доцент   Л.Ф. Максютова