Государственное бюджетное образовательное учреждение 
высшего профессионального образования 
«Башкирский государственный медицинский университет» 
Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра факультетской терапии

                                                       УТВЕРЖДАЮ
                                                       Зав. кафедрой 
                                                        профессор ____________Г.Х. Мирсаева
                                                        30 августа 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ
на тему «Бронхиальная астма»

Методические указания для студентов 

(для практических занятий)

Дисциплина «Факультетская терапия, профессиональные болезни»
Специальность 060101 «Лечебное дело»
Курс 4
Семестр VII 

Уфа 
 2013

Тема: «Бронхиальная астма»
на основании рабочей программы дисциплины «Факультетская терапия, профессиональные болезни», утвержденной 5 июля 2013г.

Рецензенты:

1. Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней с курсом физиотерапии, д.м.н., профессор Ш.З. Загидуллин

2. Зав. кафедрой поликлинической терапии, д.м.н., профессор А.Я. Крюкова

Автор: профессор Ибрагимова Л.А.

Утверждено на заседании №1 кафедры факультетской терапии
от 30.08. 2013 г.

1. Тема и ее актуальность. 

Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с участием разнообразных клеточных элементов, прежде всего – эозинофилов, тучных клеток и Т-лимфоцитов, сопровождающееся гиперреактивностью бронхов и склонностью к бронхоспазму, что приводит к эпизодам обратимой (спонтанно, либо под влиянием лечения) бронхиальной обструкции. Клинически она проявляется приступом удушья, астматическим статусом или дыхательным дискомфортом в виде приступообразного кашля, свистящего дыхания и одышки. 
По данным эпидемиологических исследований в большинстве развитых стран Европы, в том числе России, и США астмой страдают около 5% взрослого населения. Рост заболеваемости БА в последние десятилетия связывают с ухудшением экологии, употреблением продуктов питания, содержащих консерванты, с иммунодефицитными состояниями и др. Причинами летальных исходов являются тяжелые осложнения и несвоевременность оказания медицинской помощи при обострении астмы.
Об актуальности темы свидетельствует то, что под эгидой ВОЗ ведущими мировыми учеными была разработана глобальная программа (инициатива, консенсус) по ключевым вопросам астмы, представленная в докладе «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» (GINA, 1995, 2002, 2006). На основе международного консенсуса в России и других странах были разработаны национальные программы по борьбе с БА. Своевременная диагностика и рациональное лечение БА способствует существенному улучшению качества жизни больных, сохранению их трудоспособности и продолжительности жизни.

 2. Учебные цели: изучение этиологии, патогенеза, клиники, классификации, современных методов диагностики, лечения и профилактики БА, овладение практическими умениями и навыками диагностики, лечения БА, диагностики и оказания неотложной помощи при приступах удушья и астматическом статусе.
Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать 
	определение БА;
	современную этиологию и патогенез БА; 
	классификацию БА по МКБ-10 и «GINA» (1995, 2002, 2006);
	клинические симптомы;
	показатели лабораторно-инструментальных методов исследований (общий анализ крови, мокроты, рентгенография органов грудной клетки, спирография, пикфлоуметрия, электрокардиография);
	осложнения БА;
	принципы лечения и профилактики БА, терапевтические дозы лекарственных препаратов;
	неотложные мероприятия при приступе удушья, астматическом статусе;
	критерии временной нетрудоспособности;
	меры профилактики.
Для формирования профессиональных компетенций студент должен уметь:
	собрать анамнез у больного БА, определить форму болезни;
	провести физикальное обследование больного по органам и системам (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);
	назначить дополнительные методы исследования и интерпретировать их результаты;
	сформулировать клинический диагноз согласно МКБ-10 и «GINA» (1995, 2002, 2006);
	провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями легких (пневмония, туберкулез легких, бронхиальная астма);
	назначить лечение (медикаментозное и физиотерапевтическое);
	оказать неотложную помощь при развитии осложнений (бронхоспастический синдром);
	провести экспертизу трудоспособности больного;
	назначить первичные и вторичные профилактические мероприятия.

Для формирования профессиональных компетенций студент должен 
владеть:
	методами общеклинического обследования больных БА 	
	интерпретацией результатов лабораторных и инструментальных   методов диагностики БА	
	алгоритмом развернутого клинического диагноза по современной классификации;	
	основными врачебными  лечебными мероприятиями при БА
	алгоритмом диагностики и интенсивной терапии при осложнениях бронхиальной астмы

	
III. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы 
III.1. Исходные базисные знания и умения:
Дисциплины	Содержание знаний	
Анатомия	Анатомические особенности бронхолегочной системы. Сегментарное строение легких.	
Патанатомия:	Особенности патологоанатомической картины при БА. Причины смерти.	
Патофизиология	Нарушения функционального состояния легких при БА. Патогенез бронхообструктивного синдрома.	
Пропедевтика
внутренних
болезней	Семиотика БА. Методы физикального и лабораторно-инструментального исследования органов дыхания. 
Умение провести общий осмотр больного, перкуссию, аускультацию легких, выслушать дополнительные дыхательные шумы, оценить результаты общего и биохимического анализов крови, рентгенографии органов грудной клетки, спирографии, пикфлоуметрии, электрокардиографии.	
Фармакология	Механизм действия лекарственных средств, применяемых при лечении БА (бронхолитики, кромоны, глюкокортикостероиды, муколитики, иммуномодуляторы, дезагреганты). Ингаляционные препараты. Умение выписать рецепты.	

III.2. Вопросы для самоподготовки:
Вопросы для самоподготовки	Письменные задания	
1. Определение, этиология и патогенез БА. Современное определение болезни согласно Международному консенсусу		
2. Современная классификация БА 	1. Написать классификацию БА	
3. Клиническая картина БА		
4. Лабораторно - инструментальные показатели при БА 	2. Написать анализ крови и мокроты больного БА	
5. Дифференциальный диагноз	3. Составить таблицу дифференциальной диагностики приступа бронхиальной и сердечной астмы	
6. Лечение БА	4. Написать в виде рецептов следующие лекарственные препараты для лечения БА (бронхолитики, кромоны, глюкокортикостероиды, муколитики, иммуномодуляторы, дезагреганты).	
7. Профилактика	5. Написать схему ступенчатого подхода к лечению БА.	
 
IV. Вид занятия: практическое занятие.
V. Продолжительность: 4 академических часа.
VI. Оснащение: 
VI.1. Дидактический материал – таблицы, схемы, наборы рентгенограмм, ЭКГ, спирограмм, общих и биохимических анализов крови, анализов мочи, мокроты; учебные аудиоматериалы, учебно–методическое пособие к практическим занятиям по данной теме, учебные пособия «Схема истории болезни», «Классификации заболеваний внутренних органов с примерами формулировки диагнозов», «Справочник лекарственных средств, применяемых в клинике внутренних болезней», тренинговая компьютерная программа «Диагностика внутренних болезней», мультимедийный атлас, контролирующая компьютерная программа «ФАКТЕР», наборы контролирующих тестов по теме, ситуационных задач.
VI.2. ТСО Негатоскоп, ЭВМ, видеомагнитофон, DVD - плеер, мультимедийный проектор. 
7.  Содержание занятия:
7.1. Контроль исходного уровня знаний и умений. (5 тестов 1 типа)

Тесты I типа (выберите один наиболее правильный ответ).
Какой фактор не участвует в механизме удушья при бронхиальной астме?
А. Альвеолярный отек
Б. Отек слизистой бронхов
В. Бронхоспазм
Г. Повышенная секреция слизи
Д. Нарушение выделение мокроты
Эталон ответа: А

 7.2. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия. 

Современные концепции этиологии и патогенеза БА, современная классификация, клинические особенности различных вариантов БА, современные методы диагностики и лечения. 

7.3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.
Методы физикального обследования больного БА по органам и системам (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). Интерпретация типичных общего, биохимического и серологического анализов крови, рентгенограммы органов грудной клетки, спирограммы при БА.

7.4. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя: курация тематических больных, посещение с больными лечебных и диагностических кабинетов, анализ результатов дополнительных исследований, оформление истории болезни больного; работа с обучающими компьютерными программами, учебным аудиоматериалом, мультимедийным атласом, просмотр учебного видеофильма. 

 7.5. Контроль конечного уровня усвоения темы:
Подготовка к выполнению практических приемов  по теме занятия.
Разбор проведенной курации больных, выполненных диагностических исследований и лечебных манипуляций. Демонстрация полученных практических навыков по обследованию и лечению больных. Разбор вопросов лечения курируемых больных БА.
Материалы для контроля уровня освоения темы: тесты, ситуационные задачи.

Тесты II типа (для каждого вопроса, пронумерованного цифрой, подберите один соответствующий ответ, обозначенный буквой, один и тот же ответ может быть использован один раз, два раза или не использован ни разу):
Стадии развития аллергических реакций I, III, IV типов при БА характеризуются следующим:
1. Иммунологическая стадия реакции I (атопического) типа характеризуется:	А. Сенсибилизацией Т-лимфоцитов и реализацией повреждающего эффекта черед медиаторы лимфокины и лизосомные ферменты.	
2. Патохимическая стадия реакции I (атопического) типа характеризуется:	Б. Образованием циркулирующих комплексов растворимых антигенов с преципитирующими антителами, принадлежащими к иммуноглобулинам G и М, оказывающих повреждающее действие через активацию комплемента, освобождение лизосомных ферментов и активацию калликреин-кининовой системы	
3. Патофизиологическая стадия реакции I (атопического) типа характеризуется:	В. Дегрануляцией тучных клеток с освобождением первичных медиаторов – гистамина, серотонина, эозинофильных хемотоксических факторов и пр.	
4. Реакция III типа (иммунокомплексного) характеризуется:	Г. Усиленной выработкой реагинов (иммуноглобулинов Е) и фиксацией их на тучных клетках и базофилах.	
5. Реакция IV типа (клеточного, замедленного) характеризуется:	Д. Повышением проницаемости микроциркуляторного русла, развитием отека, серозного воспаления, бронхоспазма.	

Тесты Ш типа (выберите один или несколько правильных ответов):
Какая группа иммуноглобулинов осуществляет защитные функции дыхательной системы?
А. Iġ М
Б. Iġ G
В. Iġ Е
Г. Iġ А
Эталон ответа: Г
Образец типовой задачи
Больная С. 26 лет, учительница, доставлена в клинику машиной скорой помощи с жалобами на ощущение «стеснения в груди», затрудненное дыхание (особенно затруднен выдох), кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой. Больной себя считает около 7 лет, развитие заболевания связывает с обострением хронического бронхита. Приступы удушья возникают чаще в ночное время. Раньше приступы снимались ингаляцией беротека, в последние дни ингаляции малоэффективны. Ухудшение состояния отмечает после перенесенного ОРЗ.
Объективно: Положение больной вынужденное. Кожные покровы бледные, влажные. Дыхание затрудненное, с участием вспомогательной мускулатуры, сопровождается слышными на расстоянии свистящими хрипами. Число дыханий – 24-26 в минуту. Грудная клетка бочкообразной формы, над легкими перкуторно – коробочный звук. При аускультации выслушиваются сухие свистящие хрипы на фоне ослабленного дыхания. Пульс учащен до 100 в мин. АД – 100/60мм рт. ст. Границы сердца расширены вправо на 1–1,5см, тоны приглушены, тахикардия. Печень выступает на 2см из-под реберной дуги.
Данные лабораторных исследований:
	Анализ крови: Эр. – 3,8 × 10 12 /л; Нв – 132 г/л, Л – 7,8× 10 9 /л, э – 12%, п – 4%, с – 36%, л – 42%, м – 6%, СОЭ – 15 мм/час.
Мокрота слизистая, тягучего характера, при микроскопии определяются спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена, лейкоциты.
R-графия органов грудной клетки: повышенная прозрачность легочной ткани, усиление легочного рисунка.
Вопросы к задаче:
1.	Сформулируйте и обоснуйте диагноз больной.
2.	Назначьте лечебные средства для купирования приступа удушья.
3.	Какое лечение можно рекомендовать в межприступном периоде?
4.	Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?
5.	Назовите нарушения функции внешнего дыхания, характерные для данного заболевания.
6.	При каких заболеваниях могут развиться подобные симптомы?
7.	Какие иммунологические и неиммунологические механизмы участвуют в развитии заболевания?
8.	Какие осложнения могут угрожать больной? 
Эталоны ответов:
1. Бронхиальная астма, эндогенная (инфекционно-зависимая) форма, средней степени тяжести, стадия обострения. Приступ удушья. Осл.: ДН– II ст.
2. Бронхолитики (метилксантины внутривенно, симпатомиметики через небулайзер, кортикостероиды внутривенно)
3. Противовоспалительная базисная терапия стабилизаторами мембран тучных клеток (тайлед, интал). При неэффективности – ингаляционные ГКС. 
4. Спирография, анализ крови на выявление специфических IgE, консультация аллерголога.
5. Нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному типу (снижение показателей ОФВ1 и пробы Вотчала-Тиффно, уменьшение пиковой скорости выдоха при пикфлоуметрии).
6. Бронхоспастический синдром при воспалительных заболеваниях органов дыхания.
7. Реакции гиперчувствительности реагинового и клеточного типа, гиперреактивность бронхов, адренергический дисбаланс.
8. Астматический статус, хроническое легочное сердце.

Место проведения самоподготовки:
читальный зал, учебная комната для самостоятельной работы студентов, учебная лаборатория, палаты больных, кабинеты функциональной диагностики, модуль практических навыков, компьютерный класс.

 Учебно-исследовательская работа студентов по данной теме: 

1.	Составить реферативное сообщение о современных группах фармакологических средств для лечения БА	
2.	Составить реферативное сообщение по неотложной помощи при БА	
3.	Анализ историй болезни, интерпретация спирограмм, рентгенограмм, ЭКГ и  больных с БА по материалам клинической базы кафедры.	

Литература:
п/№	Наименование	Автор (ы)	Год, место издания	Кол-во экземпляров	
				в биб-лиотеке	на ка-федре	
1	2	3	4	7	8	
1.		Маколкин В.И. Внутренние болезни [Электронный ресурс]: учебник /http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970422465.html	В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, В. А. Сулимов.	М.: Гэотар Медиа, 2012. - 768 с.	Электронный ресурс	Электронный ресурс	
2.		Внутренние болезни: учебник с компакт-диском: в 2 т: рек. УМО по мед. и фармац. образованию вузов России для студ. мед. вузов	Под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова.	М. : Гэотар Медиа, 2010 - Т. 1 - 649 с., Т. 2. - 615 с
	100	10	
3.		Внутренние болезни [Электронный ресурс]: учебник в 2-х томах. http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970414217.html	Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова.	М: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 1264 c.	Электронный ресурс	Электронный ресурс	
4.		Фомина, И. Г. Внутренние болезни [Электронный ресурс] : учебник.   http://www.studmedlib.ru/book/ISBN5225039774.html	И. Г. Фомина, В. В. Фомин [и др.]	М.: Медицина, 2008. - 720 с.	Электронный ресурс	Электронный ресурс	
  
3.4.2. Дополнительная литература
Таблица 12                 
п/№	Наименование	Автор (ы)	Год, место издания	Кол-во экземпляров	
				в библиотеке	на кафедре	
1	2	3	4	7	8	
1.		Внутренние болезни: руководство к практическим занятиям по факультетской терапии [Электронный ресурс]: учебное пособие для студентов обучающихся по спец. 060101.65 "Лечебное дело",  рек. УМО по мед. и фармац. образованию вузов России /  http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970411544.html	В. И. Подзолков, А. А. Абрамова, О. Л. Белая [и др.] ; под ред. В. И. Подзолкова.	М. : Гэотар Медиа, 2010. - 640 с.  :	Электронный ресурс	Электронный ресурс	
2.		Болезни органов дыхания  : учеб.-метод. пособие практ. занятиям по дисциплине "Внутренние болезни" для  студ. 4 курса по спец. "Лечебное дело"  . 	Под ред. Р. М. Фазлыевой	Изд-во БГМУ,     2008. - 110 с.	429	15	
3.		Болезни органов дыхания [Электронный ресурс] : учеб.-метод. пособие практ. занятиям по дисциплине "Внутренние болезни" для студ. 4 курса  по спец. "Лечебное дело"  
Электронная учебная библиотека: полнотекстовая база данных /
ВПО Башкирский государственный медицинский университет; авт.: А.Г. Хасанов, Н.Р. Кобзева, И.Ю. Гончарова. – Электрон. дан. – Уфа: БГМУ, 2009-2012. – Режим доступа: http://92.50.144.106/jirbis/.	Под ред. Р. М. Фазлыевой.	Изд-во БГМУ,     2008. - 110 с.	Электронный ресурс	Электронный ресурс	
4	Избранные лекции по внутренним болезням: в 3-х частях: учебное пособие для студентов по спец. «Лечебное дело»: Ч.1
 	Под ред. Р. М. Фазлыевой.	- Уфа : Здравоохранение Башкортостана, 2008 -290 с. -  .Ч. 3	148	12	
5	Избранные лекции по внутренним болезням [Электронный ресурс]: в 3-х частях: учебное пособие для студентов по спец. "Лечебное дело» Ч. 3: Болезни органов дыхания: учебное пособие// Электронная учебная библиотека: полнотекстовая база данных / ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет; авт.: А.Г. Хасанов, Н.Р. Кобзева, И.Ю. Гончарова. – Электрон. режим доступа: http://92.50.144.106/jirbis/.	Под ред. Р. М. Фазлыевой.	БГМУ, 2009-2012.	Электронный ресурс	Электронный ресурс	

Подпись автора методической разработки. Проф. Ибрагимова Л.А.